POLSKIE RADIO OBYWATELSKIE
Przedstawiciel Europejskiej Federacji Radia Obywatelskiego
ZARZĄD  GŁÓWNY
90-360 Łódź ul. Piotrkowska 238

Tel. 42 279 73 55;  E-mail: biuro@plcb.org 

                                                                                                                              

WNIOSEK

Imię / Imiona, Nazwisko..................................................................... PESEL.............................................

Adres zameldowania.....................................................................................................................................

Adres zamieszkania.......................................................................................................................................

Województwo..............................................Powiat.......................................Gmina...................................

Telefony kontaktowe...................................................................................................................................

Adres e-mail................................................................................................................................................
Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie funkcjonowania stowarzyszenia do odwołania, znane mi są informacje i moje prawa określone w przepisach dotyczących ochrony danych osobowych. 

Proszę o zarejestrowanie mnie w stowarzyszeniu i podjęcie bezpłatnej interwencji w następującej sprawie: 

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................

(Prosimy o dołączenie do wniosku kopii wszystkich dokumentów dotyczących sprawy.)   

...............................................                    				......................................................
    (miejscowość i data)                                      				(czytelny podpis)