KRAJOWY SZTAB RATOWNICTWA

90-954 Łódź-4, Skrytka pocztowa 32; Tel. 42 2797976; e-mail: sztab@ratownictwo.org 
Nasze działania opisuje strona internetowa: www.ratownictwo.org    

SPOŁECZNEJ  SIECI  RATUNKOWEJ

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Wniosek o zarejestrowanie w Centralnej Ewidencji Krajowego Sztabu Ratownictwa Społecznej Sieci Ratunkowej.

  DANE OBJĘTE TAJEMNICĄ SŁUŻBOWĄ STOWARZYSZENIA.
  * - Niepotrzebne skreślić.           							Prosimy wypełnić pismem drukowanym. 
Przydzielony Nr  Rat./Op./ SR*	

(należy wpisać dane osoby fizycznej, której dotyczy wniosek lub osoby odpowiedzialnej z ramienia firmy)
Nazwisko i imiona	PESEL	

Nazwa Firmy lub instytucji 
(gdy wniosek dotyczy firmy lub instytucji)	REGON/NIP	

Kod pocztowy	Miejscowość	Adres	

Województwo	Powiat	Gmina	Dzielnica	

Telefon domowy	Telefony dodatkowe	Adres  e-mail 	Telefon komórkowy	

Znak funkcyjny 
w SKSR	Znak  radioamatorski	Znak DX	Posiadam antenę mobilną /stacjonarną - wysokość zamontowania nad ziemią. 
Mam możliwość prowadzenia łączności w następujących pasmach. 	

  
Zawód 	Używane wywołanie / pseudonim CB w eterze	

Przydzielone w stowarzyszeniu funkcje	Jednostka organizacyjna stowarzyszenia	

Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie funkcjonowania stowarzyszenia do odwołania, znane mi są informacje i moje prawa określone w przepisach dotyczących ochrony danych osobowych. Popieram stowarzyszenie i proszę o zarejestrowanie mnie jako członka, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad obowiązujących w stowarzyszeniu. 

..............................................    				...............................................
	     (Miejscowość i data)                                                                    			(czytelny podpis) 
(Jeżeli wniosek dotyczy zarejestrowania ratownika należy dołączyć zaświadczenie o ukończeniu szkolenia udzielania pierwszej pomocy.)